好久沒整理期刊了！！！這兩天終於有空唸書
眾所周知，失智症是一種認知障礙綜合症，屬於多種不同疾病的統稱，台灣地區最常見的是阿茲海默症和血管性失智症（也就是中風後導致的失智）。
在美國，60 歲以上的人口中約有 5% 至 8% 的民眾患有癡呆症，因此被歸類為老年人殘疾、依賴和死亡的主要原因。
2019 年，ＷＨＯ估計每年失智症照護費用為 2.8 兆美元，而其中 80% 來自高收入或是已開發國家。
近幾年的研究顯示，若在疾病早期即建立識別和優化風險管理，是建立失智症照護的基石。因此自2017 年開始，《Lancet》委員會的便開始強調了兒童教育、運動和社會參與等許多因素對晚年認知退化的重要。
懷孕是一個動態的過程，在此期間，代謝需求和血流動力學適應性顯著增加，這些適應性會隨著懷孕期間的變化而變化，並在產後恢復正常。
妊娠期間母體血流動力學的主要適應包括：心輸出量和血漿容量增加，同時全身血管阻力減少。
有鑑於這些快速和動態的變化，懷孕通常被認為是一種生理壓力測試，因為適應不足會導致母嬰發病和死亡。
記得在之前與好孕合作的部分Case中就發現，身產時若是母體骨盆結構出現問題，就容以因胎盤或骨盆腔血流灌注問題，導致妊娠高血壓的產生，這篇文獻也算是再次佐證當時設立的假說。
事實上，妊娠階段每三個月都有明顯的血流動力學變化，因此準確測量孕婦血壓對於高血壓的診斷和治療至關重要。
今天就來分享一下妊娠高血壓疾病和孕產婦失智症風險的一篇文獻
高血壓的定義
美國婦產科學院 (ACOG) 將孕婦高血壓定義為，臨床母親收縮壓至少 2 次或以上大於或等於 140 毫米汞柱和/或舒張壓大於或等於 90 毫米汞柱相隔4小時。
ACOG更進一步將重度高血壓分類為持續收縮壓大於或等於160毫米汞柱和/或舒張壓大於或等於110毫米汞柱；如果被診斷出患有妊娠高血壓的女性產後血壓持續升高，則應重新歸類為慢性高血壓。
與懷孕相關的血流變化
懷孕是一個動態的過程，在此期間，代謝需求和血流動力學適應性顯著增加，這些適應性會隨著懷孕期間的變化而變化，並在產後恢復正常。
妊娠期間母體血流動力學的主要適應包括心輸出量和血漿容量增加，同時全身血管阻力減少。鑑於這些快速和動態的變化，懷孕通常被認為是一種生理壓力測試，因為適應不足會導致母嬰發病和死亡。
註：與懷孕相關的血流動力學變化。血壓最低點在 18.6 週時達到。
血壓、血壓； CO，心輸出量； HR、心率； SVR，全身血管阻力。
懷孕時期血壓和身體變化
第一個三月期
妊娠早期，從受孕到妊娠 13 週 6 天，血壓整體下降約 10%。
週邊脈管系統的顯著血管舒張開始於懷孕約 5 週，部分原因是雌性素和黃體素水平增加。
此外，鬆弛素的血清濃度增加並在懷孕前三個月末達到高峰。鬆弛素具有內皮依賴性血管舒張作用，可增強一氧化氮的產生。
這些變化導致全身血管阻力和血壓顯著降低，並在懷孕前三個月末使腎流量和腎小球濾過率增加 50%。
為了在這種情況下維持足夠的血壓，需要進行額外的產婦血流動力學適應。交感神經和母體壓力感受器敏感度增加。此外，腎素血管張力素-醛固酮系統被激活，抵消腎血管舒張繼發的鹽和水的損失，導致心率和心輸出量增加。
第二個三月期
在妊娠中期（即妊娠 14 至 27 週 6 天）期間，全身血管阻力的降低會出現一個平台期，因為一旦子宮胎盤循環形成，鬆弛素就會降至中間值，導致血管阻力低。此外，動脈壓在妊娠中期達到最低點，而心輸出量在 24 週時繼續增加至基線以上 45%。妊娠 20 週後過度的交感神經活性被認為與妊娠高血壓或子癇前症有關。
第三個三月期
妊娠晚期從妊娠 28 週 0 天一直持續到分娩。在妊娠晚期，心輸出量達到峰值，血壓開始回升至基線。此外，血漿容量與紅血球質量之間的比率在30至34週時達到峰值，導致生理性貧血。由此產生的血液黏度降低進一步降低了血流阻力，從而改善胎盤灌注以支持胎兒的生長。
妊娠高血壓的診斷和分類
慢性高血壓
慢性高血壓定義為懷孕前或懷孕20週前收縮壓大於或等於140毫米汞柱和/或舒張壓大於或等於90毫米汞柱，懷孕前使用抗高血壓藥物，或持續有高血壓。
妊娠高血壓
妊娠高血壓定義為基線血壓正常的女性在懷孕 20 週後收縮壓大於或等於 140 毫米汞柱和/或舒張壓大於或等於 90 毫米汞柱。
如果被診斷出患有妊娠高血壓的女性產後血壓持續升高，則應重新歸類為慢性高血壓。
伴有或不伴隨嚴重特徵的子癇前症
子癇前症是一種 HDP，通常與新發生高血壓伴隨蛋白尿有關，這種情況最常發生在懷孕 20 週後。
ACOG 將蛋白尿定義為：
(1) 每 24 小時尿液收集量 300 毫克或以上；
(2) 蛋白質與肌酸酐比大於或等於0.3 mg/dL；
(3) 如果定量方法不可用，則試紙讀數為 2+。
然而，子癇前症也可以在沒有蛋白尿的情況下表現出來，額外的診斷標準包括：
(1) 血小板減少症，定義為血小板計數低於100,000×10 9 /L；
(2) 肝功能受損，定義為轉氨酶水平大於正常上限的2倍；
(3) 與其他診斷無關的嚴重右上腹痛或上腹痛；
(4)腎功能不全，定義為血清肌酸酐大於1.1mg/dL或在沒有其他腎臟疾病的情況下血清肌酸酐濃度加倍；
(5)肺水腫；
(6) 對乙醯氨基酚無反應且與其他診斷或視覺症狀無關的新發頭痛。
具有嚴重特徵的子癇前症定義為收縮壓≥160mmHg和舒張壓≥110mmHg，兩次且間隔至少4小時。
溶血、肝酵素水平升高和血小板計數低（HELLP 症候群）的臨床表現是一種具有嚴重特徵的子癇前症，通常發生在懷孕晚期，與孕產婦發病率和死亡率增加有關。
HELLP的診斷標準為：
(1) 乳酸脫氫酶升高至60 IU/L以上；
(2) 天門冬胺酸轉氨酶、丙胺酸轉氨酶濃度升高超過正常上限2倍以上；
(3) 血小板計數低於10萬×10 9 /L。
然而，右上腹疼痛和全身疲勞是 90% 病例的主要症狀。
慢性高血壓合併子癇前症
1% 至 5% 的孕婦患有慢性高血壓，其中 20% 至 50% 的孕婦會併發子癇前症。
對於黑人、肥胖、吸煙、舒張壓大於 100 mm Hg、患有慢性高血壓 4 年以上以及有先兆子癇病史的女性，患有慢性高血壓的女性疊加先兆子癇的風險增加之前懷孕期間。
在患有終末器官衰竭或繼發性高血壓的女性中，疊加子癇前症的發生率甚至更高，接近 75%。
對於孕婦慢性高血壓治療的爭議
對於患有慢性高血壓的孕婦的治療仍存在爭議。
2022年一篇名為《Hypertensive Disorders of Pregnancy》的文獻提供了最好的證據，文中強調對患有非嚴重和嚴重慢性高血壓的孕婦使用抗高血壓藥物的主要建議。
首先，2014 年 Cochrane 綜述對 49 項試驗指出，對患有輕度至中度高血壓的孕婦進行治療並不能降低先兆子癇、早產或孕產婦和胎兒死亡率等併發症的發生率。然而，治療確實降低了他們罹患嚴重高血壓的風險。
其次，2015 年CHIPS 試驗將987 名孕婦隨機分為較不嚴格控制組（目標舒張壓為100 毫米汞柱）與嚴格控制組（目標舒張壓<85 毫米汞柱），結果發現嚴格控制高血壓再次減少了高血壓的進展。
嚴格的舒張壓控制對胎兒沒有任何好處或增加傷害風險，但二次分析發現嚴重高血壓與不良圍產期的風險增加有關（出生體重<第10 個百分位、子癇前症、早產、增加體重，試驗的兩組中肝酵素水平、低血小板計數和住院時間延長）。
由於目前的數據顯示，嚴格控制高血壓對胎兒並無直接益處，因此根據 ACOG，僅當收縮壓大於或等於 160 mm Hg 或舒張壓大於或等於 110 毫米汞柱。對於妊娠 20 週前未事先診斷為慢性高血壓且患有第 1 期高血壓（收縮壓 130-139 mm Hg 或舒張壓 80-89 mm Hg）的孕婦，不建議開始降血壓。
子癇前症的一級和二級預防
已經進行了大量研究來檢驗子癇前症的潛在預防療法。
包括補充阿斯匹靈、鈣、維生素C、維生素E、魚油、大蒜、維生素D和葉酸。低劑量阿斯匹靈是第一個被一致證明可以顯著降低子癇前症風險的藥物。
妊娠 16 週前服用小劑量阿斯匹靈（每天 60-150 毫克）對子癇前症、重度子癇前症和胎兒生長受限的風險影響不大。
因此，ACOG 和美國預防服務工作小組 (USPSTF) 均建議先兆子癇風險增加的婦女使用低劑量阿斯匹靈。 ACOG 建議高風險或具有 1 種以上中危因素的女性在妊娠 12 至 28 週期間（最好在 16 週之前）開始服用阿斯匹靈 81 mg/d，並持續直至分娩。
然而，使用阿斯匹靈卻對後續可能進行的剖腹產帶來了不小的風險，因此目前並不支持普遍使用小劑量阿斯匹靈來預防子癇前症。
妊娠高血壓疾病和孕產婦失智症風險
2024年的文獻總共確定了 25 項符合條件的研究，納入了 2,501,673 名女性。
子癇前症與血管性失智症風險顯著增加有關（調整後風險比，1.89；95%信賴區間，1.47-2.43），而子癇前症和阿茲海默症之間沒有明顯關聯（調整後風險比，1.27；95%信賴區間，1.47-2.43） ，0.95–1.70）。
然而，在一項僅限於65 歲及以上女性的分析中，子癇前症與阿茲海默症（調整後風險比，1.92；95% 信賴區間，1.35-2.73）和任何失智症（調整後風險比，1.87；95% 信賴區間，1.35-2.73）風險增加相關。
懷孕時併發肺栓塞的女性未來罹患血管性失智症的風險似乎會大大增加。
這些女性罹患阿茲海默症和其他形式失智症的長期風險尚不明確。為了更好地評估這一點，需要進一步進行高品質的研究，並為結果制定提供足夠長的追蹤期。懷孕時患有高血壓的女性在晚年的認知表現似乎也較差，尤其是在工作記憶和注意力方面。然而，這些結果的臨床重要性仍不清楚。
＃褚衍強中醫師 關心您
參考文獻：
- https://www.ajog.org/article/S0002-9378(24)00043-7/fulltex
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7720658
